Nástřih hráze

Chcete se dozvědět o nástřihu hráze víc, než jen to, že je častou součástí porodů?

Kdo už se někdy zajímal o to, jak probíhá porod, respektive v nemocničním zařízení, které je v dnešní době jediným oficiálně legálním místem, kde se dá porodit dítě, určitě se dozvěděl o často prováděném výkonu zvaném epiziotomie.

Historie epiziotomie:

První epiziotomie byla zaznamenána v roce 1741, byla považována jako cesta k zabránění vážných trhlin perinea… protimluv? Století, která následovala, byla epiziotomie prováděna jen příležitostně, obvykle mužskými porodníky. Světová míra epiziotomie dramaticky vzrostla na počátku dvacátého století současně s přesunem porodů z domova do nemocnic. Tak je to, když se lékaři stále více zapojují do normálního, nekomplikovaného procesu porodu.

Rostoucí popularita epiziotomie vedla k tomu, že se stala jednou z nejčastějších prováděných chirurgických operací. Stala se široce používaná, aniž by předtím byla provedena jakákoliv studie zkoumající její účinnost.

Je to jen posledních 10 až 15 let, kdy se začaly provádět rozsáhlé výzkumy, aby ohodnotily používání epiziotomie, zdali všechny tyto předkládané výhody jsou oprávněné.

To co studie ukazují ale je, že jsou zde jen velmi malé zdravotní výhody pro matku i dítě v rutinním používání epiziotomie. V podstatě v mnoha případech je epiziotomie škodlivější než prospěšná.(1)

Kde se provádí?

Na obrázku můžete vidět, jak kudy se vede mediolaterální epiziotomie (žlutá barva) a mediální (zelená barva).(2)

Teď se podívejme, co o tomto termínu hovoří lékařský slovník.

Definice:

„Epiziotomie = chirurgické nastřižení hráze (perinea) při porodu. Provádí se v přesně vymezených místech jako prevence jejího roztržení při průchodu plodu. V současnosti se provádí běžně, kontraindikací je HIV pozitivita matky. Má profylaktický charakter. Je i prevencí pozdějších poruch pánevního dna. Podle lokalizace řezu se rozlišuje e. mediální, mediolaterální (šikmá) a laterální. Mediální e. se provádí ve střední čáře, hlavním nebezpečím je rozšíření či trhlina na oblast análního svěrače (proto se zabraňuje rychlému průchodu hlavy). Častěji se provádí laterální a mediolaterální e.; provádějí se směrem k hrbolu sedacímu. Délka je cca 2 cm. Anestezie může být epidurální, svodná (pudendální blok) či infiltrativní. Po porodu se běžným způsobem zašije [řec. epision zevní pohlaví; -tomie]”. (3)

Z této definice vyplývá, že nástřih je téměř všelékem na všechny možné komplikace i jako prevence ochabnutí pánevního dna. Stále více se však hovoří o tom, že negativa převyšují případná pozitiva. Problémem ale je, že značná část lékařů se stále drží pouze těchto vychvalujících definic.

Dle jiných zdrojů je epiziotomie považována za nejrozšířenější porodnickou operaci, která však mnohými lékaři není jako operace brána a není tudíž vykazována mezi operativními porody. Je brána jako součást lékařsky vedených porodů. Výhodou má být urychlení porodu, uchránění hráze od nepravidelných natrhnutí hráze a konečníku, či jako ochrana proti descenzu, prolapsu a poranění močové trubice(4). Obecně je tedy prezentován názor, že nástřih hráze má mnoho výhod, jak pro matku, tak pro dítě.

Nevýhodné výhody:

1. Urychlení porodu – epiziotomie neovlivňuje délku vypuzovací doby, ta trvá od zániku branky a epiziotomie zasahuje jen kratičký časový úsek na jejím samém konci. (5)

2. Ochrana před ochabnutím svalstva pánevního dna – na základě studií bylo zjištěno, že v tomto ohledu nemá epiziotomie žádný význam, konkrétní závěry studie zní:“ Mediolaterální epiziotomie (pozn. u nás se provádí právě tato) nechrání před urinální ani anální inkontinencí ani před prolapsem genitálií a je spojována s nižší svalovou silou dna pánevního ve srovnání se spontánním natržením a je také spojována s větší bolestivosti perinea a bolestivým pohlavním stykem.“ (6)

3. Ochrana před natržením – epiziotomie je co do rozsahu stejná, jako natržení 2. stupně (tedy kůže, podkoží, svaly), 3. a 4. stupeň natržení není příliš častý, navíc často bývá pokračováním nástřihu. Co se týče dalších porodů po nástřihu: „Episiotomie provedená při prvním vaginálním porodu zvyšuje riziko spontánního natržení v dalších porodech. Tento nález by měl povzbudit porodníky k dalšímu omezení používání epiziotomie.“ (7)

4. Čistý řez se hojí lépe – může se to na první pohled jevit logicky, že přímý řez provedený zkušeným porodníkem se bude hojit lépe, ale ne vždy tomu tak musí být. Přirozené natržení si totiž vždy vybere cestu nejmenšího odporu a tak se povětšinou vyhne velkým cévám, nervům či svalu a většinou ani není tolik rozsáhlé a hluboké. Kdežto nástřih si nevybírá a jde skrz všechny tyto struktury. Kromě toho všeho tyto myšlenky podporují i studie a říkají, že: „restriktivní používání epiziotomie (pozn. omezené, jen v nevyhnutelných případech) souvisí s menším šitím a menším množstvím komplikací při léčbě.” (8)

Závěr studie zaměřené na rutinní provádění epiziotomií:

„Důkazy nepodporují výhody pro matky tradičně připisované rutinnímu používání epiziotomie. Ve skutečnosti se dají výsledky epiziotomie považovat za horší, protože určité procento žen by mělo menší či žádné poranění, namísto tohoto chirurgického řezu.“

Co na to WHO?

Světová zdravotnická organizace vydala oficiální stanovisko k problematice porodů. Toto doporučení podepsal ministr zdravotnictví ještě v době, kdy jsme byli Československo. Bohužel se nedodržuje ani dnes. Snad o tom někteří lékaři stále ještě ani nevědí. Stanovisko je tedy následující: “Systematické vykonávání epiziotomie nemá opodstatnění. Na ochranu perinea by měly být použity, alternativní metody‘. S výjimkou případů, kdy je dítě v nouzi, výzkumy dokazují, že epiziotomie přináší většinou více bolesti a utrpení pro matky než užitku pro děti.”(9)

Trocha statistiky

Ze statistik vyplývá, že celostátní průměr provedených epiziotomií klesá. Když se však podíváme na jednotlivé nemocnice (pouze náhodným výběrem), zjistíme, že situace se v jednotlivých zařízeních liší. Proto je vhodné vybírat si takové porodnice, které mají toto číslo co nejnižší. Příklad nemocnic a jejich procenta provedených nástřihů(11):

• Brno, Fakultní nemocnice Brno, pracoviště Obilní trh 41% (poslední údaj z roku 2007)
• České Budějovice, Nemocnice České Budějovice, a.s. 42 % (z r. 2007)
• Havířov – město, Nemocnice s poliklinikou Havířov 62,1 (z r. 2008)
• Kladno, Oblastní nemocnice Kladno, a.s. 54% (z r. 2008)
• Nové Město na Moravě, Nemocnice Nové Město na Moravě, p.o. 60% (z r. 2008)
• Opava, Slezská nemocnice v Opavě 44,6% (z r. 2008)
• Olomouc, Fakultní nemocnice Olomouc 60% (z r. 2008)
• Ostrava Poruba, Fakultní nemocnice s poliklinikou Ostrava 25,7% (z r. 2008)
• Třinec, Nemocnice Třinec, p.o. 76% (poslední údaj z r. 2005)
• Vrchlabí, Česko-německá horská nemocnice Krkonoše, s.r.o. 4% (z r. 2006)

Údaje nejsou konzistentní kvůli aktuálnosti dat. Je zde však patrný značný rozptyl. Navíc tato procenta představují absolutní čísla, nevyčíslují podíl epiziotomií ku vaginálním porodům, avšak ku celkovému počtu porodů – takže i císařských řezů. Proto může být toto procento značně zkresleno a i relativně nízká míra může znamenat, že je nastřižena každá druhá žena, jestliže je vysoké procento CŘ. Například v roce 2009 z celkového počtu porodů 116 090 bylo 89 189 ukončeno jinak, než císařským řezem (tedy vaginálně, ať už přirozeně, za použití kleští či vakuumextrakce). Epiziotomie byla provedena u 42 960 porodů. Z toho nám vyplývá zcela jiné číslo: 48,2%. Takže můžeme říct, že téměř každé druhé ženě byl proveden nástřih hráze.

Jak jsme uvedli na příkladu, důležitější číslo je podíl provedených nástřihů k vaginálním porodům. Vývoj tohoto údaje znázorňuje následující tabulka (Zdoj: ÚZIS ČR Zpráva o rodičce a novoroznci z let 2000 – 2009).

Názory na to, jaká by měla být míra provedených nástřihů hráze se různí. Někteří hovoří o maximu 20%, jiní zase vidí nejvyšší možnou hranici v 5%.

Časté a méně časté problémy spojené s nástřihem hráze:

„Mnoho studií zjistilo, že epiziotomie nepřináší žádné výhody při rutinním použití, neexistují také žádné důkazy o tom, že zlepšuje sexuální funkci. Bylo také zjištěno, že ženy, které měly epiziotomii, častěji trpěly bolestivým sexuálním stykem a trvalo déle, než se vrátily k sexuálnímu životu. Jestliže je provedena epiziotomie, je zde větší šance, že se stane větší nebo dokonce zasáhne až do svalů okolo řitního otvoru. Toto může vést k pozdějším problémům s kontrolou plynů a stolice. Jestliže není provedena žádná epiziotomie a ženě je umožněno natrhnout se, tyto problémy nastanou s menší pravděpodobností. Epiziotomie zahrnuje další rizika: krvácení, podlitiny, inkontinence, infekce, otoky.“(12)

Co říci závěrem?

Je tedy zřejmé, že deklarované výhody epiziotomie nejsou pravdivé a spíše převažují nevýhody. Přes tyto důkazy je tento zákrok stále rutinně prováděn milionům ženám na celém světě. Avšak naštěstí se o tomto nešvaru v porodnictví začíná stále více hovořit a tak máme naději, že se situace v brzké době zlepší. Nemění to ale nic na tom, že pokud si to my ženy necháme líbit, ke změně zase tak rychle nedojde. Jak se říká, kde není poptávka, tam také není nabídka.

Ve světě jdou dokonce dále a přirovnávají epiziotomii k mrzačení ženských genitálií a říkají: „Vzhledem ke kompletně nevědeckému a až rituálnímu přístupu k těmto praktikám, osvětluje to pobouření západu nad mrzačením genitálií dívek a žen ve východní Africe, které má taky velmi bolestivé a „vyřazující“ následky. Jestliže chceme ze solidarity k africkým feministkám zastavit mrzačení genitálií, musíme zastavit iatrogenní*, nevědecké praktiky epiziotomie v Americkém porodnictví.“ (13) Jistě má toto, byť trochu extrémní přirovnání, v něčem pravdu. Sexuální život po epiziotomii je mnohdy stejně „příjemný“. Jenže o tom se moc nemluví, protože ve společnosti stále ještě převládá názor, že něco jako sexuální život ženy neexistuje. Zvlášť, pokud se z ní stala matka.

Nic neřekne víc, než to, co můžeme vidět na vlastní oči…

Reálná videa řeknou vždycky nejvíc. Na youtube jich lze najít několik. Předem upozorňuji, že k jejich shlédnutí potřebujete mít opravdu silný žaludek.

Opravdu si stále myslíte, že je epiziotomie nutná a prospěšná?

Poznámka na úplný závěr: Ať už si žena udělá jakýkoliv názor na epiziotomii, měla by to být ona, která rozhodne. Lékařsko-právnicky řečeno by měla udělit informovaný souhlas, zdali se zákrokem souhlasí či nikoliv. Avšak v tomto případě je nutné, aby měla veškeré informace a lékaři nepodávali pouze zavádějící informace a ty, které jsou výhodné pro ně.

* vyvolané lékařem, jeho neuváženým jednáním, špatným vyšetřením, chybným léčením

Zdroje:

(1) www.birth.com.au/Episiotomy-tearing/What-is-an-Episiotomy?p=2

(2) www.pilatesclinic.cz/files/articles/20-panevni-dno-a-jeho-funkce-20/pilates_clinic_daniel_muller_panevni_dno_zena-jpg.jpg

(3) Velký lékařský slovník [online]. 2008 [cit. 2010-06-11]. Epiziotomie. Dostupné z WWW: lekarske.slovniky.cz/lexikon-pojem/epiziotomie-4

(4) DOLEŽAL,, Antonín, et al. Porodnické operace. Praha : Grada Publishing, a. s., 2007. 376 s. ISBN 978-80-247-0881-2.

(5) DOLEŽAL,, Antonín, et al. Porodnické operace. Praha : Grada Publishing, a. s., 2007. 376 s. ISBN 978-80-247-0881-2.

(6) PubMed.gov [online]. 2004 [cit. 2010-06-11]. The effects of mediolateral episiotomy on pelvic floor function after vaginal delivery. Dostupné z WWW: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15051557

(7) Obstetrics & gynecology [online]. 2008 [cit. 2010-06-11]. Episiotomy and Increase in the Risk of Obstetric Laceration in a Subsequent Vaginal Delivery. Dostupné z WWW:

(8) Mrw.interscience.wiley [online]. 2009 [cit. 2010-06-11]. Episiotomy for vaginal birth. Dostupné z WWW: www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD000081/abstract.html

(9) Máma a já [online]. 10. 6. 2009 [cit. 2010-06-11]. Epiziotomie – nástřih hráze při porodu. Dostupné z WWW: www.mamaaja.cz/ActiveWeb/Article/1386/epiziotomie_–_nastrih_hraze_pri_porodu.html

(10) www.uzis.cz/download.php?ctg=10&search_name=novorozen®ion=100&kind=1

(11) www.aperio.cz/porodnictvi/pruvodce-porodnicemi/porodnice.shtml

(12) Medical Center University of Maryland [online]. 2010 [cit. 2010-06-11]. Episiotomy – risks. Dostupné z WWW: www.umm.edu/ency/article/002920ris.htm

(13) Changesurfer.com [online]. 2005 [cit. 2010-06-11]. Episiotomy: Ritual Genital Mutilation in Western Obstetrics. Dostupné z WWW: www.changesurfer.com/Hlth/episiotomy.html

Zdroj: lehkyporod.cz, prirozeny-porod.eu